Päivämäärä
     	
		
Pyydän, että Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimiala sitoutuu kustantamaan minulle jäljempänä esitetyn hoidon.	
TIEDOT POTILAASTA	Nimi
     	Henkilötunnus
     	
	Katuosoite
     	
	Postitoimipaikka
     	Puhelinnumero
     	
MAKSU-
SITOUMUKSEN
TARKOITUS
JA
PERUSTELUT	Tutkimukset, hoidot tai laboratoriokokeet, joihin pyydän maksusitoumusta
     	
	Ajankohta, jolloin tutkimukset tai hoitotoimenpiteet tulisi aloittaa
     	Toimenpiteiden arvioitu päättymispäivä
     	
	Hoitotoimenpiteiden jaksotus
 Kerran viikossa   Kahden viikon välein   Muu jaksotus, mikä?      	
	Sairaus tai vamma, johon pyydän maksusitoumusta
     	
	Tutkimukset tai toimenpiteet määrännyt / hoitava lääkäri
     	Hoitopaikkani Helsingissä
     	
	Syy, jonka vuoksi tutkimuksia ym. toimenpiteitä ei voida tehdä Helsingissä tai muut perustelut
     	
PAIKKA,
JOSSA
TARVITSE-MANI
HOITO
ANNETAAN	Hoitopaikan nimi
     	
	Hoitopaikan osoite
     	
	Puhelin
     	Sähköpostiosoite
     	Telekopionumero
     	
VOIMASSA-
OLOAIKA	Ajanjakso, johon tarvitsen maksusitoumuksen
     	
VÄLIAIKAINEN
OSOITE	Väliaikainen osoitteeni hoidon aikana
     	
ALLE-
KIRJOITUS	Paikka ja päivämäärä
     	Maksusitoumuksen pyytäjän allekirjoitus ja nimenselvennys

     	
Jatkossa maksusitoumuspyynnöt samasta asiasta pyydetään toimittamaan alla mainittuun osoitteeseen:
(Päättäjän sihteerin/valmistelijan yhteystiedot)